Në Shqipëri nuk dihet sesa të sëmurë ka me Celiaki dhe sa prej tyre janë të moshave pediatrike. Megjithatë është vënë re një rritje e numrit të fëmijëve të cilët prindërit i ofrojnë dietën pa gluten. Ka një sërë gjendjesh të tjera, përveç celiakisë që lidhen me neurozhvillimin, për të cilat prindërit, bazuar në mjekësinë alternative, ua heqin glutenin fëmijëve nga dieta. Më poshtë do të shohim tërë aspektet e dietës pa gluten.
Trajtimi i vetëm për SC është një dietë e gjatë gjatë gjithë jetës pa Gluten (përjashtimi nga dieta i produkteve me përmbajtje gluteni : mielli i grurit , produktet e tij) .Disponueshmëria në rrjetet sociale e informacioneve të shumta mbi dietën pa gluten ose sic mund t’a keni hasur ” gluten free diet ” , ka të mirat e veta ashtu sikundër ka edhe probleme të tjera që e shoqërojnë atë . Shumë prindër mund të gjejnë informacion për miellra alternativë që mund të përdorin në vend të miellit të grurit , receta të ndryshme gatimi , produkte pa gluten të gatshme për fëmijët .Mund të marrin informacion për burimet e panjohura të glutenit sic janë për shembull : pasta e dhëmbëve , disa lloj vitaminash .Portale të huaj por edhe shqiptare si: Gluten free Albania ta japin këtë mundësi .
Por nga ana tjetër gjatë punës sonë të përditshme ndodh që vihemi edhe para faktit të kryer dmth. prindërit (familjarët ) e kanë futur fëmijën në dietë pa gluten pa u konsultuar me mjekun klinicist . Ajo që duhet të kemi të qartë të gjithë është që :
Dietës pa gluten i nënshtrohen të gjithë ata fëmijë të cilët janë diagnostikuar me Sëmundjen e Celiakisë sipas kritereve diagnostike për këtë sëmundje .
Për shkak të variabilitetit në paraqitjen klinike të SC , fëmijët e diagnostikuar me SC, qoftë për shkak të depistimit apo sepse kanë në familje ndonjë familjar të diagnostikuar me SC , por pa shenja klinike specifike , ose shenja ” të lehta” e kanë të vështirë të pranojnë faktin që duhet të mbajnë një lloj dietë edhe pse “s’kanë asgjë”. Më pak kompliantë me dietën – refraktarë ndaj saj janë adoleshentët .
Po ashtu duhet të kemi parasysh që dieta pa gluten ka kosto financiare , e cila është barrë për një familje , nëse ka një fëmijë të prekur me S.Celiake .Një shembul i thjeshtë : nëse 1 kg miell gruri kushton 100 lekë , e njëjta sasi mielli pa gluten është 5 ose 6 herë më shtrenjtë .Por një fëmijë nuk ka nevojë vetëm për produkte mielli gluten free , por edhe larmi , llojshmëri .
Gjatë mbajtjes së dietës i rëndësishëm është edhe monitorimi i përgjigjes ndaj saj , sa kompliant është fëmija me dietën , konsultat me specialistin minimalisht 2 herë në vit , dietologun , përditësimi me informacionet e fundit për SC dhe dietën .Monitorimi i rritjes së fëmijës elementi kyc për mjekun
Elementët e Nutricionit
Kalimi në një dietë pa gluten kërkon ndryshim madhor të stilit të jetës, sepse gluteni gjendet në një numër të madh të ushqimeve që përdoren në dietën përditshme. Është e rëndësishme t’i sigurohet pacientit informacion i shkruar dhe këshillim mbi dietën. Pacientëve u jepen si rregulla të përgjithshme:
- Të eleminohen ushqimet me përmbajtje gruri, elbi dhe thekre
- Mund të përdoren mielli i sojës , tapiokës, orizi, misri, patatet, hikrra
- Leximi i etiketave të produkteve dhe ushqimeve, duke patur kujdes të veçantë nga shtesat ushqimore, si p.sh. stabilizuesit ose emulsifikuesit që kanë përmbajtje gluteni
- Produktet e bulmetit duhet të evitohen që në fillim, sepse shumica e pacientëve me celiaki kanë intolerancë sekondare ndaj laktozës. Pas rekuperimit të mukozës intestinale, shumica e pacientëve e tolerojnë laktozën
- Përdorimi i produkteve më tërshërë duhet të bëhet sipas rekomandimeve(shiko me sipër)
Ushqimet duhet të kenë jo më shumë se 20 ppm gluten që të konsiderohen si produkte pa gluten .
- A është i nevojshëm eleminimi i plotë i glutenit?
Një pjesë e pacientëve i konsiderojnë simptomat të lehta dhe nuk e justifikojnë zbatimin e një dietë rigoroze, bezdisëse.Problemi është edhe më i madh në pacientët asimptomatikë, të cilët janë diagnostikuar nëpërmjet testeve serologjike depistuese
Rekomandohet ndjekja e dietës strikte pa gluten për çdo pacient me sëmundje të konfirmuar, edhe pse sasitë e vogla të glutenit nuk japin simptoma. Pragu i gliadinës që shkakton dëmtim të mukozës është midis 10-100 mg.
- Defiçiti i mikronutrientëve.
Për secilin pacient duhet të vlerësohet statusi i përgjithshëm nutricional, me qëllim plotësimin dhe korrigjimin e të gjithë defiçiteve kalorike e nutricionale. Pacientët e diagnostikuar për herë të parë duhet të testohen për anemi nga mungesa e hekurit(gjak komplet, ferritin dhe hekur serik) dhe defiçit të vitaminës D; çdo defiçit duhet të korrigjohet.
- Parandalimi i dëmtimeve kockore.
Dëmtimet kockore (kryesisht osteopenia dhe më rrallë osteoporoza) janë të shpeshta në celiaki dhe mund të hasen edhe në pacientë pa simptoma gastrointestinale. Më së shumti, rrallimi kockor, ndodh për shkak të hiperparatiroidizmit që vjen nga defiçiti i vitaminës D .
Fëmijët me celiaki kanë reduktim të masës kockore në momentin e diagnostikimit, njësoj si adultët e diagnostikuar për herë të parë. Tek fëmijët është më e lehtë, (se tek të rriturit), rekuperimi i plotë i masës kockore, i cili ndodhndodh në 6 deri 12 muaj pas fillimit të dietës. .Gjatë këshillimit mbi ushqyerjen, pacientët duhet të instruktohen me kujdes për sasinë e duhur të marrjes së kalciumit dhe vitaminës D,në bazë të moshës.. Për parandalimin dhe trajtimin e osteoporozës në pacientët me celiaki ka rekomandime të propozuara nga Shoqata Britanike e Gastroenterologjisë.
Monitorimi i përgjigjes ndaj trajtimit
Koha e përgjigjes ndaj trajtimit me dietë pa gluten ndryshon nga një pacient në tjetrin. Në rreth 70% të pacientëve, përmirësimi klinik vërehet brenda dy javësh nga fillimi i trajtimit. Në përgjithësi, simptomat përmirësohen më shpejt se histologjia (sidomos kur biopsitë janë marrë në pjesën proksimale). Arsyeja pse ndodh kjo nuk dihet ende; një shpjegim i mundshëm është se pjesa distale e intestinit pëson më pak dëmtime dhe rekuperohet më shpejt sesa pjesa proksimale, e cila pëson dëmtime më serioze për shkak të ekspozimit më të lartë ndaj glutenit .
- Testet me antitrupa.
Rekomandohet testimi me antitrupa celiakspecifik tTG ose EMA gjashtë muaj pas fillimit të dietës.Ka të dhëna që tregojnë se antitrupat ndaj gliadinës së deamiduar DPG,janë lehtësisht më të ndjeshëm ndaj ekspozimit me gluten.(260). Ulja e titrit të antitrupave,e më tej eleminimi i tyre, është një tregues indirekt i efektit të dietës dhe rekuperimit . Rritja e titrit tregon se pacienti në mënyrë të vetëdijshmë apo të pavetëdijshme po merr përsëri gluten; në këto raste duhet të rishikohet menjëherëdieta. Nëse pacienti mbetet asimptomatik, matja e titrit bëhet një herë në vit, për të vlerësuar ndjekjen/ zbatimin e dietës. Në pacientët me defiçit selektiv të IgA për monitorimin e dietës përdoren IgG.
- Biopsia
Duke qenë se testet serologjike përdoren për të monitoruar rekuperimin dhe përshtatjen me dietën,përsëritja e biopsisë për këtë qëllim është e debatueshme.
Naspghan rekomandon të mos përsëritet biopsia në pacientë me diagnozë të qartë, që kanë të gjitha karakteristikat e mëposhtme:
- Simptoma tipike të celiakisë dhe titra të lartë të tTG ose EMA në momentin e paraqitjes
- Biopsia e parë intestinale me ndryshime histologjike karakteristike për celiakinë (atrofi vilare Marsh tip 3)
- Zgjidhje e simptomave dhe rënië graduale e titrit, me normalizim të plotë të tTG, pas fillimit të dietës
Në pacientët ku diagnoza nuk është e sigurt, sepse nuk përmbushen një ose më shumë nga kriteret e mësipërme, rekomandojmë përsëritjen e biopsisë intestinale 9-12 muaj pas fillimit të dietës, për të vlerësuar përmirësimin histologjik.
Ritestimi me gluten
Ritestimi me gluten, një qasje tradicionale ndaj diagnozës së celiakisë, nuk është i nevojshëm, përveç rasteve kur diagnoza është e dyshimtë. Në udhëzimet e Espghan (212) ritestimi me gluten nuk është i detyryeshëm, sidomos për pacientët me përmirësim të dukshëm të simptomave, përmirësim histologjik dhe ulje të titrit të antitrupave antiendomyosal (të cilët zakonisht normalizohen pas 3-6muajsh).
Në rastet kur diagnoza mbetet e paqartë dhe zgjidhet kjo metodë(ritestimi me gluten), pacientit i kërkohet të marri të paktën 10 gr gluten/ditë,(sasi që gjendet përafërsisht në 4 feta bukë normale), për 4-6 javë, dhe më pas kryhet endoskopia me biopsi. Nëse pacientët shfaqin simptoma serioze, biopsia kryhet edhe me shpejt (përpara datës së caktuar 4-6 jave)
Egzaminime të tjera
Përveç ndjekjes së rregullt të serologjive, si u përshkrua më sipër, rekomandohet që gjatë kontrolleve rutinë të monitorohen edhe :
- Monitorimi i rritjes (gjatësia, pesha dhe indeksi i masës trupore)
- Gjaku komplet
- TSH(hormoni stimulues i tiroides)
Egzaminime shtesë përdefiçite nutricionale ose sëmundje autoimune shoqëruese nuk janë të nevojshme në kontroll rutinë, por mund të aplikohen në pacentë të vecantë, bazuar në faktorët individual të riskut, simptomat/shenjat klinike apo të dhënat e egzmainimeve të mëparshme
Imunizimi
Pacientët me celiaki duhet të ndjekin kalendarin standart të vaksinimit në mënyrë të rregullt, duke pasur parasysh sa më poshtë:
- Vaksina e Hepatitit B.
Nëse jepet përpara fillimit të trajtimit me dietën pa gluten, përgjija imune ndaj saj nuk zhvillohet(pacienti nuk i përgjigjet imunizimit).
- Vaksina e Pneumokokut.
Celiakia në adultët shoqërohet me hipospleni dhe rrisk të lartë për infeksion invaziv nga pneumokoku . Në fëmijët me celiaki, hiposplenizmi ndeshët më rrallë dhe rekuperohet shume mirë nën trajtimin me dietë . Nuk është e qartë nëse fëmijët me celiaki kanë rrisk më të lartë për infeksione pneumokoksike krahasuar me fëmijët normalë, sidomos pas trajtmit me dietën pa gluten.Për këto arsye, mënyra më e mirë si duhet të veprohet në këto raste është e paqartë ,por më së paku, pacientët duhet të marrin serinë standarte të vaksinave të pneumokokut .
Rastet që nuk i përgjigjen trajtimit
Shumica e pacientëve përgjigjen mirë ndaj trajtimit me dietën pa gluten. Shkaqet më të zakonshme të mospërgjigjes ndaj trajtimit janë zbatimi jo i rregullt i dietës(pajtueshmëri e dobët) dhe marrja e pavetëdijshme e glutenit. Sasi të vogla gluteni mund të gjenden edhe në produkte të etiketuara si pa gluten, ndonëse, kjo sasi e vogël në këto produkte nuk përkthehet domosdoshmërisht në sëmundje refraktare (d.m.th., sasia e vogël e glutenit në produktet më sipër jo patjetër bën që pacienti të jetë refraktar ndaj trajtimit).
Pacientë me diagnoza të tjera.
Në pacientët ku, pavarësisht kompliancës së mirë ndaj dietës, vazhdojnë simptomat klinike, ose ku nuk vërëhet rekuperim histologjik,duhet të merren në konsideratë edhe diagnoza të tjera.
- Siç u përmend më sipër, intoleranca, konkomitante apo sekondare, ndaj laktozës është një shkak i mundshëm i diarresë së vazhdueshme dhe fryrjes së barkut, sindromi i zorrës së irrituar që prek një pjesë të madhe të popullatës së përgjithshme dhe ka shenja të ngjashme me malabsorbimin.
- Në një përqindje të vogël pacientësh, ndodh mbipopullimi bakterial i zorrëve të holla, që trajtohet me antibiotikë
- Në pacientë që nuk shfaqin shenja të përmirësimit patologjik, duhet të përjashtohen disa sëmundje që shoqërohen me atrofi vilare .
- Spruja refraktare.
Spruja refraktare, e njohur ndryshe edhe si ‘spruja e paklasifikuar’ ndodh në mënyre ekskluzive vetëm në adultë.
- Dermatitis Herpetiformis
Përmirësimi i dermatitit pas eleminimit të glutenit është i vonë, 6-12 muaj më pas, krahasuar me përmirësimin e manifestimeve klinike intestinale . Përveç eleminimit të glutenit, trajtimi zakonisht konsiston edhe në mjekime shtesë (dapsone).
Perspektivat e së ardhmes
- Trajtimet e Reja
DPG është trajtimi i vetem për SC, por dieta për gjithë jetën paraqet disa disavantazhe. Sa i përket trajtimeve të tjera, aktualish ka 4 propozime të cilat mund të eksplorohen më tej:
- Degradimi enzimatik i glutenit përpara se tëmbërrijë në zorrën e hollë.
- Bllokimin e lidhjes së peptideve me HLA-DQ2/DQ8
- Bllokimi i tTG
- Bllokimi i IL-15
Nga këto opsione, dy të fundit bartin rrezikshmëri. Enzima tTG është e rëndësishme për ruajtjen e integritetit indor në zorrë; IL-15 është e domosdoshme për funksionimin normal të sistemit imun. Dy opsionet e para duken si mundësi më të përshtatshme. Për shkak të sasisë së lartë të prolinës në gluten, ky është rezistent ndaj proteolizës enzimatike. është propozuar një trajtim me suplement oral, më një enzimë prërëse post-prolinë. Edhe bllokimi i HLA-DQ është shumë selektiv; do të bllokonte përgjigjen e limfociteve T-gluten-specifike por do linte të pa prekur përgjigjen imune qelizave T jo dependente nga HLA.
Ky është artikull ekskluziv i Shoqatës MIA, që gëzon të drejtën e autorësisë sipas Ligjit Nr. 35/2016, “Për të drejtat e autorit dhe të drejtat e lidhura me to”. Artikulli mund të ripublikohet nga mediat e tjera vetëm duke cituar “SHoqata MIA” shoqëruar me linkun e artikullit origjinal.
Ky artikull u realizua me mbështetjen e Fondacionit Shoqëria e Hapur për Shqipërinë. Mendimet dhe opinionet e shprehuara në të i përkasin autorëve dhe nuk përkojnë domosdoshmërisht me qëndrimet e Fondacionit.